Voorbeeld crisisplan

Dit is een voorbeeld crisisplan; de tekst is verzonnen. 
Dit voorbeeld is afkomstig van de crisiskaart regio Rijnmond.

Crisisplan behorend bij crisiskaart

Door middel van dit crisisplan geef ik te kennen wat ik wenselijk acht, indien ik in een psychische crisis raak. Bij dit crisisplan behoort een bijlage waarin de juridische context van het crisisplan beschreven staat.

Regio Rijnmond, nummer:

Crisisplan behorend bij de crisiskaart van:

Naam                                     Dhr. Kees de Boer
Adres                                     Slagstraat 12
3032 PV  Delft
Telefoonnummer:           06 – 66 66 66 66

Verzekering:                                 Zilveren Kruis / Achmea
Verzekeringsnummer:           08 08 08 08 9

Geboortedatum                      10 oktober 2020

Hoe ziet een crisis er bij mij uit?

Aanleidingen voor een crisis kunnen zijn: er gebeurt iets dat me verwart, of waardoor ik me onder druk gezet voel, bijvoorbeeld: een oproep voor herkeuring, een naar verlopen gesprek in de privésfeer, een tv-programma dat indruk maakt, teveel post waar ik iets mee moet, etc.

De eerste signalen van een crisis bij mij zijn

  • Slecht slapen en veel piekeren; mijn dag/nachtritme raakt verstoord
  • Ik eet minder (goed)
  • Ik hoor stemmen die me verwijtend toespreken; ik kan me niet goed meer concentreren, ik reageer dan vaak niet (adequaat) in een gesprek
  • Ik sluit me af: ik neem de telefoon niet meer aan en ik doe ook de voordeur niet meer open als er wordt aangebeld, ook kom ik afspraken niet meer na
  • Ik verwond mezelf
  • Ik ben verbaal agressief

Hoe te handelen bij een crisis:

  • Neem zo spoedig mogelijk contact op met mijn vriendin, dit is mijn eerste contactpersoon.Vertel mij dat mijn vriendin is gebeld en eraan komt.
  • Benader mij zo kalm mogelijk.
  • Leg alsjeblieft uit wat de bedoeling is en herhaal dit een aantal maal. Check of het tot me doordringt.
  • Raak mij niet aan! Hier schrik ik erg van. Als aanraken toch noodzakelijk is: van te voren aankondigen a.u.b.!
  • Indien opvang noodzakelijk is in separeer- of politiecel dan wil ik graag dat iemand regelmatig (minimaal 1 keer per uur) bij mij langskomt om te vertellen wat er aan de hand is en wat er verder gaat gebeuren
  • Tijdens een crisis ben ik doorgaans weigerachtig. U kunt mij overtuigen om toch de aangeboden hulp te aanvaarden met het argument dat ik mogelijk mijn woonplek verspeel én door inschakeling van mijn contactpersoon: in het verleden heeft ze mij kunnen overtuigen van de noodzaak van opname; zij heeft een reservesleutel van mijn huis en is bij deze gemachtigd om die te gebruiken als ik de deur niet voor haar open doe.
  • Tegenover mijn contactpersonen onthef ik bij deze de (crisis-)hulpverleners van hun geheimhoudingsplicht.

Mijn dagelijks leven

Ik heb een Lat-relatie en zie mijn vriendin bijna dagelijks. Ik ben geïnteresseerd in het nieuws en lees graag de krant en kijk dagelijks journaal. Ik hou van wandelen en doe dit vrijwel dagelijks. Daarnaast doe ik op iedere donderdagmiddag vrijwilligerswerk bij de Laurenskerk. Ik heb redelijk contact met mijn broer. Mijn ambulant woonbegeleider komt eenmaal per week bij mij langs.Verder ben ik erg op mezelf.

Ik heb een normaal dag- / nachtritme.

Lichamelijke gegevens

Ik heb suikerziekte en moet daarom regelmatig eten. Ik gebruik insuline. Dit regel ik zelf. Gedurende een psychose heb ik echter geen controle over mijn suikerziekte. In het verleden heeft dit wel eens geleid tot gevaarlijk lage bloedsuikers. Controleer daarom ook bij psychische crisis altijd mijn bloedsuikers.

Geef mij, indien ik onwel word, aub 5 druivensuikertabletten of 5 suikerklonten, bij voorkeur opgelost in water. Bel 112 voor een ambulance als ik niet herstel of bewusteloos ben. Mijn diabetesverpleegkundige moet zo snel mogelijk ingelicht worden. Overleg met haar over de juiste dosering insuline. Ik ben vaak wel in staat mezelf te spuiten.

Medicatie

Naam Hoeveelheid per dag Tijdstip inname
Zyprexa 2 x 1 tablet van 10 mg. 9 uur / 22 uur
Mixtard humaan 2x dd 16 EH =

32 EH per dag

8.30 uur / 18.00 uur

De actuele medicatie is opvraagbaar bij ……………………(naam en tel.nr. apotheek)

Gewenste crisismedicatie

Seresta 10 mg

Ongewenste crisismedicatie

Ik wil liever geen Haldol, ik had bij eerder gebruik veel last van bijwerkingen

Afspraken

  • Een dreigende crisis is in het verleden afgewend door een hogere frequentie van hulpverlenerscontacten. Normaal zie ik mijn ambulant woonbegeleider 1 keer per week, het helpt mij in een moeilijke periode als dit wordt opgevoerd naar 2 keer per week. Het zelfde geldt voor de contacten met mijn spv-er.
  • Als ik twee nachten minder dan 4 uur slaap neem ik zelf contact op met mijn ambulant woonbegeleider. We bespreken dan de mogelijkheid om het aantal contacten op te voeren en ook bespreken we het gebruik van seresta.
  • Mocht ik in het weekend twee nachten slecht slapen dan begin ik zelf met het innemen van seresta. Ik heb 6 tabletten seresta à 10 mg. in huis. Ik neem dan maandagochtend direct contact op met mijn SPV’er. Ik heb nog dezelfde dag een gesprek met haar.
  • Als ik in het weekend in crisis raak en ik kan niet tot maandagochtend wachten dan wil ik (evt. via mijn contactpersonen) een beroep kunnen doen op de crisisdienst. Dit bespreek ik met mijn vriendin. Ik geef haar toestemming om zelf contact op te nemen met de crisisdienst als zij dat nodig acht. We zijn al 8 jaar samen en zij kent mij goed.
  • Indien mijn SPV’er niet aanwezig is, dan neem ik contact op met……(naam vervanger)………… Mijn SPV’er zorgt dat haar collega op de hoogte is van mijn situatie.

Wensen in geval van opname:

  • Ik wil indien mogelijk opgenomen worden in…………… (naam + adres van instelling) …. Mijn tweede voorkeursinstelling is…………… (naam + adres van instelling) …… In geval beide instellingen geen ruimte hebben, wil ik op dag 1 op de wachtlijst geplaatst worden
  • Ik wil graag een éénpersoonskamer. Ik realiseer mij dat dat niet altijd mogelijk is, wel hoop ik dat er rekening gehouden wordt met deze wens.
  • Gelieve mijn contactpersonen te betrekken bij de behandeling. Bij onslag eventueel nazorg regelen in overleg met hen!

Taken contactpersonen:

Mijn vriendin komt direct naar mij toe in geval van crisis. Zij overlegt zo nodig met mijn woonbegeleider en met mijn SPV’ er en overtuigt mij eventueel van een noodzakelijke opname.

In geval van opname wil mijn vriendin onderstaande taken op zich nemen:

  • Controleren of de voordeur van mijn huis dicht en op slot is.
  • Post afhandelen en kamerplanten verzorgen.
  • Mijn broer inlichten.(Mijn broer licht de coördinator vrijwilligerswerk, dhr……………… van de Laurenskerk, om te melden dat ik mijn vrijwilligerswerk tijdelijk niet meer kan doen.)

Praktische aandachtspunten:

  • De betaling van mijn vaste lasten geschiedt middels automatische afschrijving.
  • Ik heb een WAO-uitkering via het UWV (……..nummer).

Gegevens belangrijke personen

1e         contactpersoon

Naam
Relatie                        vriendin / partner
Adres
Telefoon

2e         contactpersoon
Naam
Relatie                        broer
Adres
Telefoon

Hulpverlener
Naam
Functie                        ambulant woonbegeleider
Naam, adres en tel.nr. instelling
 
Hulpverlener
Naam
Functie                        sociaal-psychiatrisch verpleegkundige
Naam, adres en tel.nr. instelling

Hulpverlener
Naam
Functie                        psychiater
Naam, adres en tel.nr. instelling

Huisarts

Naam
Adres
Telefoon
Telefoon huisartsenpost

Van dit plan liggen kopieën bij degenen die ondertekenen, bij het Krisiscentrum Rotterdam en bij de SEHP’s.

Handtekeningen voor akkoord

Dit crisisplan is opgesteld door Kees de Boer op …(datum) … te …(plaats)…

De volgende personen stemmen in met de crisiskaart en met de rol die daarin voor hen beschreven is.

 

Kees de Boer                                     (naam)

crisiskaarthouder                               vriendin/contactpersoon

Handtekening                                     Handtekening

 

………………………….                     …………………………….

 

(Naam)                                               (naam)

broer/contactpersoon                         ambulant woonbegeleider, namens (naam

Handtekening                                     instelling)

Handtekening                                     Handtekening

 

…………………………..                    …………………………

 

(Naam)

sociaal-psychiatrisch verpleegkundige,namens (naam instelling)

Handtekening

 

 

(Naam)                                               (naam),

psychiater                                          internist

Handtekening                                     Handtekening

 

……………….…………..                   ……………………………

 

(Naam)

hoofd psychiatrie

namens (naam voorkeursinstelling in geval van opname)

Handtekening

 

…………………………….                 ……………………………

De volgende persoon verklaart op de hoogte te zijn van de inhoud van dit crisisplan.

 

(naam)

huisarts
Handtekening
……………………………..